一、门诊特殊病种范围
(一)职工基本医疗保险范围。恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后(含造血干细胞)抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、严重精神障碍、艾滋病。
(二)城乡居民基本医疗保险范围。恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后(含造血干细胞)抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、儿童苯丙酮尿症、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、严重精神障碍、艾滋病、儿童I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。
(三)基本医疗保险政策规定的其他门诊特殊病种。
二、 认定标准
具有门诊特殊病种认定资格的医疗机构应按照疾病临床路径和诊断标准对参保人员门诊特殊病予以诊断和认定,并将相关信息及时上传至医保信息系统备案。
三、 认定资质
门诊特殊病种认定实行定医院、定医师等定点认定管理。
(一)定医院
门诊特殊病种认定:三级定点医疗机构,新五区人民医院及中医院的门诊特殊病种认定资质参照三级医疗机构管理。
(二)定医师
门诊特殊病种由三级(含参照三级)定点医疗机构的专科副主任医师、主任医师认定。
四、 认定流程
(一)申请。患有门诊特殊病种的参保人员,应在有相关 认定资质的定点医疗机构,向有认定资质的医师(以下简称“认定医师")提出病种认定申请。
(二)认定。认定医师为参保人员确诊后,填写相关门诊 特殊病种认定表,同时将参保人员的病种名称、确诊依据、确诊时间等病种信息录入本机构的HIS系统。
(三)审核。参保人员携带认定医师签字确认的相关门诊特殊病种认定表及确诊依据的相关资料至定点医疗机构基本医疗保险管理部门(以下统称“医保办”),由医保办进行病种认定审核并在申请表上加盖公章。
(四)登记。医保办将审核通过的参保人员病种名称、认定医师、确诊依据、确诊时间等病种信息,从HIS 系统转入或录入至医保信息系统。
(五)定点。参保人员在定点医疗机构登记门诊特殊病种信息同时,选择本人门诊特殊病种就诊购药的定点医药机构。参保人员可按门诊特殊病种相关规定选择3家定点医疗机构及1家定点零售药店作为本人门诊特殊病种待遇享受定点医药机构,其中慢性肾功能衰竭透析治疗、血友病、严重精神障碍及艾滋病限选1家定点医疗机构。
(六)撤销。对符合撤销门诊特殊病种登记的参保人员,医保办进行终止操作,从HIS系统转入或录入至医保信息系统。
五、 其他事项
(一)长期驻外异地就医参保人可在本市定点医疗机构按上述流程办理门诊特殊病种认定,也可持本表在异地三级定点医疗机构进行认定,通过"我的南京"APP 上传材料进行登记。
(二)参保人员由于个人原因需要取消门诊特殊病种认定的,可填写《门诊特殊病种撤销登记申请表》就近选择经办机构进行办理。